Zusammenhang zwischen zirkulierenden Tumorzellen und dem Nutzen einer Strahlentherapie?

Goodman CR, Seagle BL, Friedl TWP, Rack B, Lato K, Fink V, Cristofanilli M, Donnelly ED, Janni W, Shahabi S, Strauss JB. Association of Circulating Tumor Cell Status With Benefit of Radiotherapy and Survival in Early-Stage Breast Cancer. JAMA Oncol 2018; 4(8): e180163. doi: 10.1001/jamaoncol.2018.0163

Zirkulierende Tumorzellen (CTC) sind bei vielen Tumorerkrankungen ein Surrogatmarker für die Resttumorlast. Bei Brustkrebs scheint die Anzahl der CTC`s darauf hinzudeuten, wie hoch das Rezidivrisiko und das Sterberisiko ist.
Eine Studie hat nun untersucht, inwieweit eine Assoziation zwischen dem CTC-Status und dem Effekt einer Strahlentherapie besteht. Eingeschlossen wurden Patienten mit Mammakarzinom in den Stadien pT1 bis pT2 und pN0 bis pN1 aus der National Cancer Database (NCDB) (n=1697) und der multizentrischen Phase-III-SUCCESS-Studie (n=1516). Zirkulierende Tumorzellen wurden bei 399 Patienten (23,5 %) in der NCDB-Kohorte und bei 294 (19,4 %) in der SUCCESS-Kohorte nachgewiesen.
Der Nutzen der Strahlentherapie hinsichtlich Überleben war abhängig vom CTC-Status innerhalb der NCDB-Kohorte (94,9 % für CTC-positive RT versus 88,0 % für CTC-positive
non-RT bzw. 93,9 % für CTC-negative RT versus 93,4 % für CTC-negative Nicht-RT-Gruppe). Dies traf auch auf das 5-Jahres-DFS innerhalb der SUCCESS-Kohorte zu (88,0 % für CTC-positive RT versus 75,2 % für CTC-positive Nicht-RT bzw. 92,3 % für CTC-negative RT versus 88,3 % für CTC-negative Nicht-RT-Gruppe).
Das bedeutet: Patienten ohne Nachweis von zirkulierenden Tumorzellen profitierten nicht signifikant von einer Strahlentherapie. Bei Patienten beider Kohorten, die sich einer brusterhaltenden Operation unterzogen hatten, war die Strahlentherapie nur bei Patienten mit CTC mit längerem Überleben assoziiert, nicht aber bei Patienten ohne Nachweis von CTC. Schlussfolgerung der Autoren: Die Behandlung mit Strahlentherapie bei Brustkrebs geht mit einem längeren Überleben einher, wenn CTC bei den Patienten nachweisbar waren.

GfBK-Kommentar:
Die postoperative Strahlentherapie ist der Standard für alle Patienten, die sich einer brusterhaltenden Operation unterziehen. Der Vorteil der Strahlentherapie bezüglich der lokalen Kontrolle wurde in zahlreichen prospektiven klinischen Studien nachgewiesen [1]. Durch die Bestrahlung wird das lokale Rückfallrisiko um etwa 20 % gesenkt. Wird das Risiko mitberücksichtigt, innerhalb von 5 Jahren an der Brustkrebserkrankung zu versterben, so senkt eine Bestrahlung das Risiko von 25,2 auf 21,4 % [2]. Eindeutige Auswirkungen auf die Überlebenschancen hat eine Strahlentherapie jedoch nur bei befallenen Lymphknoten oder hohem Rückfallrisiko.
Die hier dargestellte Studie versuchte, Patientinnen mit einem geringen Risiko zu identifizieren, für die die Strahlentherapie möglicherweise keinen Nutzen bringt. Ähnliches untersucht wurde auch in anderen Studien, allerdings nicht auf Basis der Bestimmung von CTC: So konnte zum Beispiel in der CALGB-9343-Studie für Patienten, die älter als 70 Jahre und im Frühstadium an ER-positivem Brustkrebs erkrankt sind, kein Überlebensvorteil für die Strahlentherapie gefunden werden. Allerdings profitieren wohl alle Patienten bezüglich dem Wiederauftreten eines Lokalrezidivs [3].
Immerhin steht in der aktuellen S3-Leitlinie, dass bei Patientinnen auf die Strahlentherapie verzichtet werden kann, bei eindeutig begrenzter Lebenserwartung (<10 Jahre) und einem kleinen (pT1), nodal negativen (pN0), Hormonrezeptor-positiven, HER2-negativen Tumor mit endokriner adjuvanter Therapie, freie Schnittränder vorausgesetzt.
Eine Identifizierung von Patienten mit ebenfalls geringem Risiko (z. B. mit Hilfe von Multigen-Assays oder CTC) ist bisher leider nicht vorgesehen. Es bleibt abzuwarten, ob derzeit laufende Studien diese Vorgehensweise ändern. Vielleicht wird man dann besser beantworten können, ob es weitere Möglichkeiten der Deeskalation bei Brustkrebs und adjuvanter Bestrahlung gibt.

Literatur
[1] Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese RG, Deutsch M, Fisher ER, Jeong JH, Wolmark N. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002; 347(16): 1233-41. doi: 10.1056/NEJMoa022152
[2] Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) et al. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. Lancet 2011; 378(9804): 1707–1716. doi: 10.1016/S0140-6736(11)61629-2
[3] Hughes KS, Schnaper LA, Bellon JR, Cirrincione CT, Berry DA, McCormick B, Muss HB, Smith BL, Hudis CA, Winer EP, Wood WC. Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women age 70 years or older with early breast cancer: long-term follow-up of CALGB 9343. J Clin Oncol. 2013; 31(19): 2382-7. doi: 10.1200/JCO.2012.45.2615