03. Dezember 2019
Kasivisvanathan V, Rannikko AS, Borghi M et al; for the PRECISION Study Group Collaborators. MRI-targeted or standard biopsy for prostate-cancer diagnosis. N Engl J Med 2018; 378:1767-1777 DOI: 10.1056/NEJMoa1801993
Die randomisierte multizentrische PRECISION-Studie, an der auch deutsche Zentren (Hamburg, Essen, Heidelberg) teilnahmen, untersuchte 500 Männer, bei denen ein PSA-Wert (bis 20 ng/ml) und/oder ein digital rektaler Tastbefund vorgelegen hatte. Die Randomisierung erfolgte in zwei Gruppen: In der einen Gruppe wurde standardmäßig eine TRUS-Biopsie empfohlen. In der anderen Gruppe entschieden die Ergebnisse einer multiparametrischen MRT, bei welchen Patienten eine MRT-kontrollierte TRUS-Biopsie durchgeführt wurde.
Der primäre Endpunkt der Studie war der Anteil der Patienten, bei denen ein klinisch relevantes Karzinom (mindestens Gleason 3+4) entdeckt wurde. Dies war nach der MRT-Diagnostik bei 38 % (95 von 252 Männern) der Fall. In der Vergleichsgruppe mit sofortiger Biopsie wurde nur bei 26 % (64 von 248 Männern) ein Karzinom mit mindestens Gleason 3+4 entdeckt. Da die Ergebnisse statistisch signifikant waren, ist es sehr unwahrscheinlich, dass durch den Verzicht auf die Biopsie in der MRT-Gruppe Tumore übersehen wurden.
Umgekehrt zeigte sich, dass 28 % der Männer (71 von 252) durch die MRT-Diagnostik eine Biopsie erspart blieb. Außerdem kam es durch den Einsatz des MRT`s zu weniger Komplikationen. In der Biopsie-Gruppe kam es bei 62,6 % der Patienten zu einer Hämaturie, in der MRT-Gruppe waren es nur 30,2 %. Auch andere Komplikationen, wie Hämatospermie (32,1 versus 59,7 %) und Schmerzen (12,7 versus 23,3 %) waren seltener.
Ein weiterer Nebeneffekt zeigte sich auch sehr deutlich: Die Trefferchancen durch den Einsatz eines MRT`s waren deutlich höher: In 44 % (422 von 967 Stanzen) wurden Tumorzellen nachgewiesen. In der Kontrollgruppe ohne MRT war dies nur bei 18 % (515 von 2.788 Stanzen) der Fall.
GfBK-Kommentar: Die Autoren schlussfolgern aus ihren Ergebnissen, dass die MRT-gesteuerte Biopsie der transrektalen ultraschallgesteuerten Biopsie (TRUS) überlegen ist. Wenn analog dieser Studiendaten mehr als 25 % der Patienten eine Biopsie mit ihren Risiken erspart werden kann, indem man vorab eine MRT-Diagnostik durchführt, sollte das eigentlich Anlass genug sein, die Patienten über diese Möglichkeit aufzuklären.
Denn schließlich ist die Biopsie kein harmloser Eingriff. Es kann zu Blutungen kommen oder zu Infektionen. Gefährlich ist vor allem der transrektale Zugangsweg der TRUS-Biopsie. Hierdurch können gefährliche Darmbakterien in die Prostata gelangen und eine schwerwiegende Infektion auslösen, die sich auf den ganzen Organismus ausbreiten kann. Von daher empfehlen wir, wenn eine Biopsie nach einer MRT-Untersuchung notwendig ist, einen sterilen perinealen (durch den Damm) Biospie-Zugang zu bevorzugen, wodurch sich das Einbringen von Bakterien in die Prostata vermeiden lässt.
Um unnötige Belastungen für den Patienten durch eine „Übertherapie“ und „Überdiagnostik“ zu vermeiden, haben sich die Urologen auf folgende Faustformel geeinigt: Beträgt die natürliche Lebenserwartung des Patienten noch deutlich mehr als 10 Jahre, sollten Früherkennung und Diagnose bis hin zur Biopsie gemacht werden. Hier wäre eine heilende Therapie möglich. Liegt die Lebenserwartung bei zehn Jahren oder darunter, kann auf die Untersuchungen verzichtet werden – es sei denn, es liegen bedrohliche Beschwerden vor. Radikale Therapien würden die Lebenserwartung kaum verlängern. Der Patient würde durch die Befunde und die Gewissheit, Krebs zu haben, nur verunsichert und beängstigt. Und auch diese Frage stellt sich für den älteren Mann: Möchte ich die restlichen Jahre noch möglichst unbeschwert leben, auch wenn ein Verzicht auf Diagnose und Behandlung mein Leben ein wenig verkürzen könnte? Oder will ich meine Lebensspanne ausschöpfen, auch um den Preis von Einschränkungen der Lebensqualität? Es sollte daher selbstverständlich sein, dass Betroffene vor einer Biopsie auf diese Konsequenzen hingewiesen werden.
