Kryotherapie bei Krebs

In den letzten Jahren hat sich die Tumortherapie mittels interventioneller Methoden zu einem weiteren Werkzeug entwickelt, das die etablierten Verfahren Operation, Chemotherapie und Strahlentherapie ergänzt. Neben der Tumorembolisation mit chemotherapiebeladenen (TACE) oder mit Betastrahler beladenen radioaktiven (SIRT) Partikeln spielen die ablativen Verfahren eine immer größere Rolle: Dünne Sonden werden in den lokal begrenzten Tumor eingeführt, um diesen entweder mithilfe von Hitze (Radiofrequenzablation/Mikrowellenablation) oder Kälte (Kryoablation) zu zerstören.
Vorteile. Die Kryotherapie stellt ein minimal-invasives Verfahren dar, das gemeinsam mit der Tumorembolisation und den thermoablativen Verfahren (Radiofrequenzablation und Mikrowellenablation) die schulmedizinischen Behandlungsmöglichkeiten erweitert. Die Vorteile liegen in der geringen Belastung der Patient*innen, der schnellen und guten Schmerzreduktion sowie in der Möglichkeit wiederholter Anwendungen bei Rezidiven oder neuen Tumorlokalisationen (auch in vorbestrahlten Feldern). Das Vereisungsareal wird unter CT-Bildgebung überwacht, so kann man auch in der Nähe kritischer Strukturen (z.B. Nerven) mit Vereisung arbeiten. Allerdings ist der technische Aufwand erheblich, und der Eingriff dauert im Vergleich zu thermoablativen Verfahren etwas länger.

Geschichte. Die Kryotherapie in ihrer heutigen Form wurde in den 1990er-Jahren entwickelt. Sie ist in den USA, Frankreich und den Niederlanden weiter verbreitet als in Deutschland. Das Verfahren konnte sich zunächst nicht durchsetzen: Der technische Aufwand war zu hoch. Und die logistischen Anforderungen waren durch die Verwendung zweier unterschiedlicher Gase anspruchsvoll. Außerdem kam es zu vermehrten Nachblutungen nach den Eingriffen durch die in den 1990er-Jahren eingesetzten großen Sondenkaliber. Die Technik wurde in den letzten Jahren jedoch deutlich verbessert. Die Nadelstärke konnte auf 17G (1,47 mm) reduziert werden, sodass das Komplikationsrisiko verringert wurde.

Vorgehen. Bei der Kryoablation werden je nach Tumorgröße eine oder mehrere Nadeln (Kryosonden) in den Tumor eingeführt. Die Sonden sind innen hohl. Über eine angeschlossene Leitung wird hochkomprimiertes Argongas in die geschlossene Nadel eingeleitet. Auf der Außenseite der Nadelspitze entwickelt sich eine Temperatur von ca. –110°C. Diese Temperatur fällt im Gewebe mit zunehmendem Abstand kontinuierlich ab, die Steilheit des Abfalls wird von den Gewebeeigenschaften und der lokalen Durchblutungssituation wesentlich mitbestimmt.
Nicht das Einfrieren an sich tötet die Tumorzellen ab, sondern eine Kombination aus sehr schnellem Einfrieren und Auftauen. Genau genommen beruht der Effekt auf den starken osmotischen Verschiebungen von freiem Wasser in oder aus der Zelle, auf der Bildung von Eiskristallen in der Zelle (sie zerschneiden die Zellmembran und die Zellorganellen) sowie auf dem Einfrieren der kleinen Blutgefäße und der dadurch unterbrochenen Sauerstoffzufuhr.
Aus praktischen Gründen wird die Kryotherapie meistens mithilfe der Computertomografie (CT) durchgeführt. Der Eisball im Bereich der Nadelspitze ist in der Computertomografie sehr präzise abgrenzbar.

Narkose. Der Eingriff kann unter Vollnarkose oder mit örtlicher Betäubung erfolgen. Ein Vereisungszyklus besteht aus ca. 12 Minuten schnellem Einfrieren, gefolgt von 4 Minuten passiven Auftauen und 4 Minuten aktivem Auftauen. Hierzu wird das Heliumgas eingeleitet. Der gesamte Vorgang wird mindestens zweimal durchgeführt, um eine sichere Tumordestruktion zu erreichen. Also dauert eine einzelne Kryoablation rund 40 Minuten. Mehrere Kryosonden können gleichzeitig platziert und angesteuert werden. Bei größeren Tumoren werden die Nadeln dabei strategisch so im Tumor platziert, dass die entstandenen Eisbälle zu einer größeren Eisformation verschmelzen, die den Tumor möglichst komplett abdeckt.

Größe der Tumoren. In der Praxis hat sich gezeigt, dass die Kryotherapie ihre besten Ergebnisse bei Tumoren unter 3 cm Durchmesser erzielt. Ausreichend gute Ergebnisse werden auch noch bei Tumoren bis 5 cm erreicht. Größere Tumore weisen eine deutlich ansteigende Rate an Lokalrezidiven auf. Außerdem steigen bei größeren Tumorformationen die Komplikationsraten durch den Eingriff selbst, aber auch durch die anschließende Reaktion des Körpers auf das zerstörte Gewebe an. Die Kryotherapie wird aktuell vor allem in der Behandlung von metastasierten Tumoren eingesetzt. Dazu gehören Knochenmetastasen und Lungenmetastasen. In einzelnen Fällen, insbesondere bei kleinen Nierentumoren oder Prostatatumoren, kann auch auf Patientenwunsch oder bei eingeschränkter OP-Fähigkeit eine kurative Behandlung erfolgen.

Leber. Die Kryoablation wird im Bereich der Leber in den letzten Jahren eher selten angewandt. Der Hauptgrund hierfür ist vorwiegend die weite Verbreitung und einfachere Handhabung der hitzeablativen Verfahren sowie deren hohe Effizienz bei Lebermetastasen. Außerdem gibt es Hinweise darauf, dass Lebergewebe gegenüber Kälte resistenter ist als gegenüber Hitze wie z.B. bei einer Radiofrequenzablation.

Bewegungsapparat. Behandelt man Knochen mit Kryotherapie, zielt dies meist darauf, Schmerzen zu reduzieren und die Knochenstabilität zu erhöhen. Im Bereich der Wirbelsäule kombiniert man die Vereisung oft mit der Vertebroplastie: Die Metastase wird zunächst durch Kälte zerstört, anschließend wird Zement in die Tumorhöhle eingebracht, um den Wirbel zu stabilisieren. Auch hier kommt deutschlandweit häufiger die Ablation mit Hitze zum Einsatz. Im Rahmen der sogenannten STAR-Ablation werden Wirbelkörpermetastasen mittels Hitze zerstört, und der entstandene Hohlraum wird mit Knochenzement aufgefüllt. Dieses Verfahren wird inzwischen an vielen Kliniken durchgeführt, während es in Deutschland nur wenige „Kryozentren“ gibt, so z.B. am Johanna-Etienne-Krankenhaus in Neuss oder am Universitätsklinikum Marburg. Die einzelnen Kryosonden im Wirbelkörper strategisch zu platzieren, ist in der Regel schwierig und zeitaufwendig. Daher konkurriert die Vereisung nicht mit der Strahlentherapie, sondern sie ist eher als Ergänzung zu sehen. Bei Bedarf werden beide Verfahren kombiniert. In ausbestrahlten Regionen bietet sie sich an, falls ein Lokalrezidiv auftritt. Diese Behandlung kann auch mehrfach wiederholt werden.

Minimal-invasive Ablationsverfahren. Sie werden vor allem bei Lungenmetastasen eingesetzt. Ein Schwerpunkt ist hier die Behandlung von Lungenmetastasen bei kolorektalen Karzinomen (Darmkrebs, Tumoren des Rektums). Bei frühzeitiger Therapie sind die Heilungschancen erfahrungsgemäß gut. Solange die Lungenfunktion nicht drastisch eingeschränkt ist, kann die Vereisung fast beliebig oft wiederholt werden kann. Die Therapie stellt keine hohe Belastung für den Patienten bzw. die Patientin dar. Sie ist daher bei kleinen Herden in palliativer Situation eine echte Alternative zur Lungenchirurgie, wobei allerdings erst wenige Langzeitergebnisse vorliegen. Das Verfahren ist besonders bei sehr kleinen Lungenmetastasen ähnlich einer einfachen Lungenpunktion, wie sie auch zur diagnostischen Gewebegewinnung angeboten wird. Allerdings wird bei der Vereisung der punktierte Herd gleichzeitig zerstört. Da gegebenenfalls mehrere Kryosonden benutzt werden müssen, ist der Eingriff zwar schonend, aber nicht gänzlich frei von Risiken wie Pneumothorax, Blutung, Fistel – und Abszesshöhlenbildung, auch wenn diese Komplikationen insgesamt eher selten auftreten. Schlussfolgerung. Bis dato liegen nur wenige vergleichende Studien vor, sodass sich der Stellenwert der Kryotherapie erst in der Zukunft zeigen wird. Bei Metastasen in der Lunge oder im Knochen stellt sie ebenso wie die thermoablativen Verfahren eine sinnvolle Ergänzung bzw. Alternative zu Operation und Chemotherapie dar.