Mamma-Ca: Vorteile der Hypofraktionierung belegt
Dass unter hypofraktionierter Bestrahlung nicht vermehrt lokale Rezidive auftreten, zeigen die 10-Jahres-Daten der START (Standardization of Breast RadioTherapy)-Studie aus Großbritannien (Haviland JS et al./ Cancer Res. 2012 und Lancet 2013). In dieser zweiteiligen Studie (START A und START B) waren zwischen 1999 und 2002 insgesamt 4.451 Patientinnen mit frühem, R0-reseziertem invasivem Mammakarzinom behandelt worden.
In der Studie A wurde der internationale Standard der Bestrahlung (50 Gy in 25 Dosen von jeweils zwei Gy über fünf Wochen) mit zwei Varianten verglichen (41,6 Gy in 13 Fraktionen à 3,2 Gy und 39 Gy in 13 Fraktionen à 3,0 Gy, jeweils innerhalb von fünf Wochen).
In der Studie B mit der Hypofraktionierung wurde das Standardverfahren mit einer Radiatio mit 40 Gy verglichen, die innerhalb von drei Wochen in 15 Fraktionen à 2,67 Gy verabreicht wurde. Ziel der START B-Studie war es, nicht nur die Gesamtstrahlendosis zu reduzieren, sondern auch die Behandlungsdauer zu verkürzen. Primärer Endpunkt war bei beiden Studien die lokoregionale Rezidivrate.
Die Frauen wurden über 9,3 Jahre (START A) bzw. 9,9 Jahre (START B) nachbeobachtet. Bei Studienbeginn betrug das mediane Alter 57 Jahre. Die Mehrzahl der Frauen war brusterhaltend operiert worden. Gut die Hälfte hatte einen Primärtumor < 2cm (pT) und jeweils etwa ein Drittel einen G3-Tumor bzw. befallene Lymphknoten. Eine adjuvante Behandlung mit Tamoxifen hatten 79 % (START A) bzw. 87 % (START B) und eine adjuvante Chemotherapie 36 bzw. 22 % der Patientinnen erhalten.
In der START A-Studie erlitten 139 der 2.236 Patientinnen ein lokales Rezidiv und in der START B-Studie 95 von 2.215 Patientinnen. Nach zehn Jahren betrug die lokale Rezidivrate in der START A-Studie 7,4 % im Standardarm (50 Gy) gegenüber 6,3 % bzw. 8,8 % unter hypofraktionierter Bestrahlung mit 41,6 bzw. 39 Gy. Auch in der START B-Studie traten nach zehn Jahren Lokalrezidive in beiden Therapiegruppen ähnlich selten auf. So erlitten 5,5 % der Patientinnen im Standardarm (50 Gy) ein lokoregionales Rezidiv im Vergleich zu 4,3 % unter der verkürzten hypofraktionierten Bestrahlung mit insgesamt 40 Gy über 15 Fraktionen alle drei Wochen.
Bei den Nebenwirkungen zeigten sich ebenfalls Vorteile für die hypofraktionierte Bestrahlung. Speziell Ödeme, Teleangiektasien, Brustverhärtungen und Einschrumpfungen waren seltener. Auch kardiale Komplikationen traten insgesamt seltener auf (< 3 %). Das gute Abschneiden der hypofraktionierten Bestrahlung erklären die Autoren damit, dass kleine Strahlendosen (Fraktionen ≤ 2 Gy) das Tumorgewebe nicht stärker belasten als das gesunde Gewebe. Fraktionen mit mehr als 2 Gy, wie sie bei der hypofraktionierten Bestrahlung eingesetzt werden, haben dagegen einen stärker antitumorösen Effekt, daher ist die hypofraktionierte Bestrahlung trotz niedrigerer Gesamtdosis mindestens so effektiv wie 50 Gy/25 Fraktionen. Speziell die hypofraktionierte Bestrahlung mit 40 Gy über 15 Fraktionen alle drei Wochen sei, so die Forschergruppe, eine wirksame und gut verträgliche Therapiealternative zur etablierten adjuvanten Bestrahlung mit 50 Gy über 25 Fraktionen alle fünf Wochen.
GfBK-Kommentar: Die Zehnjahresdaten der START-Studien bestätigen, dass die hypofraktionierte Bestrahlung bei Frauen mit frühem Mammakarzinom nicht weniger erfolgreich ist als die konventionelle Bestrahlung. Im Gegenteil: Nach fünf bzw. 10 Jahren zeigte sich sogar ein unerwarteter Überlebensvorteil bei den Patientinnen, die eine Bestrahlung nach dem 40-Gy-Schema erhalten hatten. Die Gesamtsterberate lag bei 15,9 Prozent gegenüber 19,2 Prozent. Außerdem berichten die Forscher, dass ein Jahr nach der Bestrahlung der Anteil der Patientinnen mit Metastasen in der Gruppe mit der Hypofraktionierung deutlich niedriger war. Dies könnte mit dem oben beschriebenen Effekt in Zusammenhang stehen, dass weniger Fraktionen mit mehr als 2 Gy, wie sie bei der hypofraktionierten Bestrahlung eingesetzt werden, einen stärkeren antitumorösen Effekt haben.
Während in Großbritannien seit 2009 die hypofraktionierte Bestrahlung in den Leitlinien des britischen National Institute for Health and Care Excellence (NICE) verankert wurde, ist in den Deutschen Leitlinien die hypofraktionierte Bestrahlung nur als mögliche Option für bestimmte Patientinnen definiert, was zur Folge hat, dass in Deutschland leider die Standardbestrahlung mit 50 Gy in 25 Dosen von jeweils zwei Gy über fünf Wochen die gängige Praxis ist. Dabei sollte man zumindest bei älteren Frauen mit günstigen Tumoreigenschaften (Tumor kleiner als 2 cm, G1 oder G2, hormonrezeptorpositiv, HER2-negativ, kein Lymphknotenbefall) diese Behandlungsoption in Erwägung ziehen.
